contoh angklet studi kasus

Angket Study Kasus 1. Data Identitas a) Identitas siswa Nama : Kelas : Jenis Kelamin : Tempat/tanggal lahir : Alamat : Suku Bangsa : Agama : Kegiatan yang disukai : b) Identitas Keluarga Ayah kandung Nama : Alamat : Pekerjaan : Suku Bangsa : Agama : Ibu Kandung : Nama : Alamat : Pekerjaan : Suku Bangsa : Agama : Kedudukan dalam keluarga Dirumah tinggal : Status Keluarga : Jumlah Saudara : Klien Anak ke : PROBLEM CHECKLIST PETUNJUK: Dibawah ini tercantum bermacam-macam persoalan. Tulislah nomor-nomor persoalan yang sesuai dengan persoalan yang pernah anda alami. Nyatakan dengan sejujur-jujurnya, tidak perlu merasa khawatir atau malu demi keberhasilan study dan masa depan anda. Kami hanya ingin memecahkan dan membantu kesulitan yang anda hadapi. 1. I. KESEHATAN 1. Sering sakit ketika masih di SD/ SMP 2. Sering sakit/kesehatan terganggu 3. Jantung sering merasa berdebar-debar 4. Sering sukar tidur 5. Sering merasa lemah dan tidak bersemangat 6. Sering merasa pening 7. Kadang-kadang sering merasa ngantuk 8. Merasa kurang gembira karena cacat 9. Kurang makanan yang mengandung gizi 10. Makanan sehari-hari terbatas (dijatah) 11. Pernah menderita penyakit 12. Pernah mengalami operasi 13. Lahir melalui operasi 14. Lahir sebelum waktunya 15. Pernah mengalami kecelakaan 1. II. KEADAAN HIDUP (KEHIDUPAN) 1. Tidak dibiasakan mendapat uang saku 2. Biaya sekolah kurang mencukupi 3. Penghasilan orang tua saya kurang/tidak mampu 4. Keperluan sekolah saya tidak terpenuhi 5. Saya terpaksa mencari kerja untuk membantu meringankan beban orang tua 6. Terpaksa sering menunggak SPP 7. Tamat SMK tidak melanjutkan karena biaya III. RUMAH DAN KELUARGA 1. Saya anak tunggal 2. Saya anak tiri 3. Saya anak angkat 4. Saya sudah tidak berayah 5. Saya sudah tidak beribu 6. Saya tidak punya ayah dan ibu 7. Saudara saya banyak 8. Saya biasa dimanja 9. Tidak tinggal bersama orang tua 10. Di rumah merasa tidak senang/tidak kerasan 11. Tidak pernah gembira 12. Di rumah tidak ada waktu untuk diri sendiri 13. Tidak akrab dengan orang tua 14. Kurang senang dengan tingkah laku orang di rumah 15. Ayah dan Ibu sering bertengkar 16. Orang tua sering bepergian 17. Orang tua kurang memperhatikan saya 18. Orang tua saya bersikap keras, tidak memberi kebebasan kepada saya 19. Orang tua tidak mau mengerti dnegan perkembangan saya 20. Orang tua saya sering membeda-bedakan 21. Ayah ibu tidak pernah ada pertemuan keluarga dengan anak-anaknya dalam rangka memberikan nasehat-nasehat bimbingan dan pendidikan 22. Ayah dan ibu tidak tinggal bersama 23. Keluarga saya kurang saling tolong menolong 24. Keluarga saya kurang bahagia 25. Keluarga saya hidup berantakan 26. Saya tidak puas dengan keadaan saya sekarang IV. AGAMA DAN MORAL 1. Tidak bersungguh-sungguh dalam menerima pelajaran agama 2. Tidak khusuk dalam menjalankan sholat 3. Kadang-kadang timbul ingin berganti agama 4. Sering berdusta 5. Sering mengingkari 6. Sering tidak mengakui kesalahan 7. Sering tidak jujur 8. Sering timbul sifat iri 9. Kurang bertoleransi dengan agama lain 10. Suka mempermainkan orang lain 11. Merasa iba terhadap orang lain 12. Kurang mempunyai rsa tepo sliro 13. Senang dengan pembicaraan yang ’porno’ 14. Kadang ingin mengambil barang milik orang lain 15. Sering lupa dengan barang yang pernah dipinjam 16. Mempunyai rasa hormat terhadap kaum wanita dan orang tua 17. V. OLAH RAGA/REKREASI/HOBI 1. Hampir tidak mempunyai waktu untuk rekreasi 2. Tidak senang berolahraga 3. Tidak mempunyai kegemaran satu cabang olah raga 4. Keinginan untuk berekreasi sering terhalang 5. Saya sering mengganggu pelajaran 6. Orang tua melarang hobby saya 7. Lebih suka membaca buku hiburan daripada buku pengetahuan 8. Gemar nonton film/band 9. Ingin belajar menyanyi 10. Suka menghadiri pesta-pesta 11. suka bepergian ke luar kota untuk melihat pemandangan 12. Gemar berkeliling kota dengan kendaraan pada sore hari 13. senang memelihara tumbuh-tumbuhan 14. senang memelihara binatang VI. HUBUNGAN SOSIAL-KEGIATAN BERORGANISASI 1. Tidak senang bermain-main dengan teman 2. Tidak senang bermain dengan kelompok 3. Sering gagal dalam mencari kawan 4. Merasa tidak disenangi kawan 5. Sukar menyesuaikan diri/bergaul 6. Enggan bergaul dengan teman 7. Merasa rendah diri 8. Bersifat pemalu 9. Mudah tersinggung 10. Ada sifat marah 11. Tidak ramah 12. Tidak mau menerima kritikan orang lain 13. Tidak suka membuka isi hati (tertutup) 14. Senang terjun dalam organisasi 15. Ingin menjadi pemimpin dalam organisasi 16. Tidak ingin memegang pimpinan 17. Bingung, grogi bila menghadapi orang banyak 18. VII. MASA DEPAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENDIDIKAN DAN JABATAN 1. Cita-cita dan pedidikan tidak dapat saya capai 2. Merasa pesimis terhadap masa depan karena sempitnya lapangan kerja 3. Ingin melanjutkan tetapi keadaan keluarga kurang mampu 4. Sulit menetapkan pilihan sekolah 5. Sulit memilih pekerjaan 6. Sulit memilih jurusan 7. Saya ingin mengetahui bakat dan minat kemampuan saya 8. Cita-cita tidak sesuai kemampuan saya 19. VIII. PENYESUAIAN KEPADA SEKOLAH 1. Saya sering malas masuk sekolah 2. Saya sering meninggalkan pelajaran yang tidak saya senangi 3. Saya sering membolos 4. Saya ingin pindah ke kelas lain 5. Di dalam kelas pikiran saya tidak fokus pelajaran, melamun atau mengantuk. 6. Peraturan tata tertip sekolah teralalu mengekang saya 7. Pribadi seseorang tidak saya senangi, akibatnya saya tidak senang dengan pelajaran yang saya terima 8. Hanya pelajaran tertentu yang saya senangi IX. KEBIASAAN MENGHADAPI BELAJAR 1. Belajar kalau ada ulangan saja 2. Belajar dengan waktu yang tidak teratur 3. Belajar setiap malam 4. Susah memahami pelajaran yang saya pelajari 5. Tiba di rumah mengulang pelajaran di sekolah 6. PR dikerjakan bila waktu sudah dekat 7. Lebih senang belajar sendiri 8. Sulit untuk memulai belajar 9. Dalam belajar lekas merasa lelah 10. Malas belajar 11. Sering terganggu dengan teman atau saudara 12. Belajar dengan cara menghafal 13. Belajar dengan cara membayangkan lagi 14. Belajar dengan memberi coretan 15. Belajar dengan cara membuat skema atau singkatan 16. Belajar dengan cara membuat pertanyaan 17. Belajar dengan cara memperbanyak latihan 18. Belajar dengan menyalin pekerjaan teman 19. Susah menghapal 20. Merasa selalu dicurigai oleh guru 21. Mengumpulkan tugas sebelum waktunya 22. Mengerjakan soal yang mudah terlebih dahulu 23. Mengerjakan soal dengan urut 24. Memeriksa kembali hasil pekerjaan 25. Berusaha bersungguh-sungguh memperoleh nilai yang baik 26. X. YANG BERHUBUNGAN DENGAN KURIKULUM DAN PENGAJARAN 27. Pelajaran di sekolah, saya rasa terlalu berat 28. Pelajaran di sekolah terlalu mudah 29. Ada pelajaran sehari-hari yang berat 30. Ada pelajaran sehari-hari yang mudah 31. Sulit mendapat buku pelajaran 32. Sulit memahami sendiri isi buku-buku pelajaran 33. Sering mendapat angka rendah 34. Tidak merasa malu bila mendapat nilai rendah 35. Sering merasa deg-degan kalau mendapat giliran 10. Sukar dalam mengerjakan tugas sekolah 11. Kurang menyukai ibu/bapak guru XI. MEMIKIRKAN SOAL CINTA 1. Memikirkan soal cinta terlalu dini bagi saya 2. Bercinta adalah bagian dari hidup saya 3. Bercinta di masa sekolah dapat member dorongan bagi saya 4. Bercinta di sekolah dapat patah semangat 5. Saya mulai tertarik pada salah satu teman 6. Saya pernah patah hati dalam bercinta 7. Gemar membaca buku, majalah tentang percintaan 8. Orang tua melarang hubungan cinta 9. Terpaksa bercinta dengan sembunyi-sembunyi 10. Merasa terpengaruh oleh adegan-adegan di film 11. Berkhayal tentang adegan di film. CHECK LIST KEBIASAAN BELAJAR (STUDY HABIT) Petunjuk : Berilah tanda cek ( √ ) pada tempat yang telah disediakan, jawablah dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan pernyataanmu. 1. ( ) Saya mempunyai cukup waktu untuk belajar di rumah 2. ( ) Dirumah saya tidak mempunyai waktu yang cukup untuk belajar 3. ( ) Saya belajar setiap hari secara teratur 4. ( ) Saya belajar kalau ada ulangan saja 5. ( ) Saya terlalu banyak membantu orang tua saya di rumah 6. ( ) Saya mempunyai daftar waktu untuk belajar (time schedule) 7. ( ) Saya tidak mempunyai daftar waktu untuk belajar 8. ( ) Saya mempunyai kelompok belajar di rumah 9. ( ) Ada kamar belajar sendiri di rumah 10. ( ) Lampu ruang belajar di rumah sangat memenuhi 11. ( ) Adik-adik / kakak saya sering mengganggu belajar saya di rumah 12. ( ) Teman-teman saya sering mengganggu belajar saya 13. ( ) Suara bising di jalan sering mengganggu saya belajar 14. ( ) Saya biasa tidur siang 15. ( ) Saya tidak biasa tidur siang 16. ( ) Di rumah saya mempunyai kegiatan-kegiatan olahraga, organisasi, atau kegiatan-kegiatan lainnya selain membantu orang tua 17. ( ) Biasanya saya mempelajari bahan-bahan belajar yang lebih sulit terlebih dahulu, kemudian mempelajari bahan belajar yang ringan 1. ( ) Saya tidak merencanakan bahan apa yang harus saya pelajari 19. ( ) Saya merasa kurang cocok terhadap bidang study/jurusan yang saya pilih 20. ( ) Saya sudah merasa cocok terhadap bidang study atau jurusan yang saya pilih 21. ( ) Saya bersama orang tua saya menentukan bidang study/jurusan yang saya ambil 22. ( ) Saya sendiri yang menentukan bidang studi/jurusan yang saya ambil 1. ( ) Ada beberapa pelajaran yang sulit saya ikuti 2. ( ) Saya dapat mengikuti system pendidikan di sekolah ini 3. ( ) Saya dapat mengikuti system di sekolah ini 4. ( ) Saya tidak mengerti system pendidkan sekolah ini 5. ( ) Alat-alat belajar selalu tidak mencukupi dan tidak terbeli 6. ( ) Uang SPP selalu mengganggu belajar saya 29. ( ) Alat-alat pelajaran di sekolah sangat membantu saya dalam belajar 1. ( ) Orang tua saya selalu memperhatikan waktu 31. ( ) Orang tua/wali saya kadang-kadang memperhatikan penggunaan waktu belajar di rumah 32. ( ) Orang tua /wali saya memperhatikan penggunaan waktu belajar di rumah 1. ( ) Saya belajar bila dapat teguran dari orang tua 2. ( ) Saya belajar karena dorongan dan kebutuhan saya sendiri 3. ( ) Saya belajar terdorong oleh teman 4. ( ) Saya kurang jelas manfaat pelajaran yang saya ikuti 5. ( ) Buku-buku pelajaran saya tidak lengkap 6. ( ) Buku-buku pelajaran saya cukup lengkap 7. ( ) Catatan saya kurang lengkap 8. ( ) Catatan saya lengkap 9. ( ) Saya tidak begitu berminat dengan buku-buku di perpustakaan 10. ( ) Sulit memahami buku-buku pelajaran 11. ( ) Saya sering membaca buku di perpustakaan 12. ( ) Saya tidak pernah membaca buku di perpustakaan 13. ( ) Sering saya bertanya pelajaran kepada bapak/ibu guru 14. ( ) Jarang saya bertanya kepada bapak/ibu guru 15. ( ) Kadang saya bertanya kepada teman 16. ( ) Sering saya bertanya kepada teman 17. ( ) Tidak pernah bertanya pelajaran kepada teman JAWABLAH PERTANYAAN BERIKUT INI UNTUK MELENGKAPI KETERANGAN DI ATAS 1. Berapa jam kah rata-rata dalam satu hari anda menggunakan waktu untuk belajar? Siang hari sesudah sekolah: ………………………jam, dari jam……………………….. sampai dengan jam……………………….. Malam hari: ………………………jam, dari jam……………………….. sampai dengan jam……………………….. 1. Apakah anda memerlukan keterangan cara-cara belajar yang baik? Ya/Tidak (pilih salah satu) 2. Bila memerlukan keterangan-keterangan masalah apakah yang akan anda peroleh: Berilah tanda cek 1. ( ) Cara belajar yang efektif 2. ( ) Cara menghafal 3. ( ) Cara membaca 4. ( ) Cara membuat singkatan 5. ( ) Cara mempelajari jenis-jenis tertentu DAFTAR ISIAN SOSIOMETRI ISILAH DATA DI BAWAH INI DENGAN SEJUJUR-JUJURNYA. 1. Pilihlah 3 orang temanmu dalam kelas yang kamu senangi? 1. ………………….. alasannya …………………………………….. 2. ………………….. alasannya …………………………………….. 3. ………………….. alasannya …………………………………….. 2. Pilihlah seorang temanmu yang kamu senangi sebagai ketua kelompok belajar. …………………………….. alasannya …………………………………….. 1. Pilihlah salah satu teman yang kamu senangi sebagai ketua kelas. …………………………….. alasannya …………………………………….. 1. Diantara teman-temanmu, mana yang kamu sukai belajar di rumah bersama? . …………………………….. alasannya …………………………………….. 1. Pilihlah 3 orang temanmu yang mempunyai hobby yang sama dengan kamu? 1. ………………….. alasannya …………………………………….. 2. ………………….. alasannya …………………………………….. 3. ………………….. alasannya …………………………………….. 2. Siapakah seorang guru yang banyak membantu kamu dalam belajar? …………………………….. alasannya …………………………………….. 1. Pilihlah 3 orang temanmu yang tidak kamu senangi? 1. ………………….. alasannya …………………………………….. 2. ………………….. alasannya …………………………………….. 3. ………………….. alasannya …………………………………….. 2. Siapa teman yang paling tidak kamu senangi? …………………………….. alasannya ……………………………………..